下記の質問にお答えください。
【カラダ（顔や頭、肌）の調子】 該当するものに全てチェックしてください。 顔色が悪い、白っぽい 顔色が青白く、つやがない 顔色や唇が黒っぽい（くすんでいる） 頭痛・めまいがある たちくらみ・めまいがある いつも頭が重い 抜け毛、白髪が多い 目が疲れやすい、目がかすむ 目が乾きやすい 皮膚がかさかさしてつやがない 皮膚が乾燥する、かゆみがある（白粉をふく） 吹き出物や湿疹ができやすい 目の下にくまができやすい、しみやそがかすが多い 舌がむくんで大きくなり、歯形がついている 舌が紫色や濁った赤色になる 舌が赤く、ひび割れている 舌の苔が分厚い、または舌がむくんで歯形がついている 該当なし
【カラダ（全体）の調子】 該当するものに全てチェックしてください。 疲れやすく、いつもだるい 胃腸が弱い、食が細い かぜをひきやすい 声がか細く、大きな声が出ない 息切れする 冷えを強く感じる 体のあちこちが痛む、痛む場所が変わる のどにものが詰まったような感じがする 爪が白っぽく、薄くて割れやすい こむらがえりを起こしやすい 肩こりがある 血圧・血糖値の異常がある 手足が冷える、しびれがある 動悸や不整脈がある のぼせ、ほてりがある 声がかれたようになり、からせきが出る 夕方から微熱が出る 寝汗をよくかく のどが渇き、冷たい飲み物を好む 全身が重く、だるい むくみやすい 一日中眠気が取れない 雨の日に体調が悪い 水を飲んでも太る（水太り） 水のような鼻水が出る 該当なし
【カラダ（お腹）の調子】 該当するものに全てチェックしてください。 トイレの回数が多い、夜もトイレに起きる 下痢をしやすい、便がやわらかい お腹が張って痛い、げっぷやおならが多い 便秘気味（または便秘と下痢を繰り返す） 便がコロコロして、硬くて出にくい お腹を押すと、ぽちゃぽちゃ音がする 該当なし
【ココロの調子】 該当するものに全てチェックしてください。 怒りっぽい、イライラする 不安や憂鬱感がある よくため息をつく 物忘れが多い 眠りが浅い、夢をよく見る 該当なし
【女性の方限定】 該当するものに全てチェックしてください。 月経量が少なく、遅れがち 月経量が少なく、周期が短い 月経量が多く、血の塊が出る 生理痛がひどい 周期が乱れがち 月経前や月経中に下腹部や乳房が張る 水っぽいおりものが多い 該当なし
特に気になること、ほかに気になることがあればご記入ください
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